ІНСТИТУТ ПРОБЛЕМ МАТЕМАТИЧНИХ МАШИН І СИСТЕМ НАН УКРАЇНИ

УКРСЕРТКОМП’ЮТЕР

Орган з сертифікації технологій і засобів

обчислювальної техніки та автоматизації

UA 4.001.017

Реєстр. №

03680, ДСП, м. Київ - 187

Дата

пр. Академіка Глушкова, 42-B

Лист від _________ №_______

Тел./факс 5264476, 5264434

www.ukrcertcomputer.com.ua

Договір від ________№ _______

e- mail   vps@immsp.kiev.ua

ЗАЯВКА

на проведення сертифікації продукції

у Системі сертифікації УкрСЕПРО

^{( назва підприємства- заявника, адреса )}

в особі

^{(код ЄДРПОУ)}

^{(посада, П.І.Б. керівника )}

заявляє, що

^{( найменування продукції )}

^{(код ДКПП)}

^{(фірма виробник)}

^{(країна)}

^{(код УКТЗЕД)}

яка

постачається партією у кількості

од.

виробляється серійно

виготовляється одноразово

згідно з

^{(назва та позначення НД)}

відповідає вимогам                                                

^{(назва та позначення НД)}

і просить провести її сертифікацію у Системі сертифікації УкрСЕПРО на відповідність вимогам зазначених НД

2

Випробування з метою сертифікації просимо провести

ВЛ ІПММС НАНУ

^{(найменування випробувальної лабораторії)}

^{(адреса)}

3

Заявник зобов'язується:

–      виконувати всі умови сертифікації;

–      забезпечувати стабільність показників (характеристик), продукції, які підтверджені сертифікатом відповідності;

–      сплатити всі витрати за проведення сертифікації.

4

Додаткові відомості:

–      схема сертифікації

експертиза при митному оформленні продукції;

сертифікація одиничного зразка чи малої партії (до 10 од.);

сертифікація партії продукції;

сертифікація серійної продукції без обстеження виробництва;

сертифікація серійної продукції з обстеженням виробництва;

сертифікація серійної продукції з атестацією виробництва;

сертифікація серійної продукції з оцінкою системи управління якістю.

^{(№ р/р, банківські реквізити)}

^{(П.І.Б. представника заявника повністю, контактний телефон, факс)}

Заявник підтверджує, що одночасно з цією заявкою він не заявляв зазначену продукцію для сертифікації в інші органи з сертифікації Системи УкрСЕПРО.

Керівник підприємства

^{(підпис)}

^{(прізвище, ініціали)}

Головний бухгалтер

^{(підпис)}

^{(прізвище, ініціали)}

 „       „                                   2007 р.

М.П.